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En este documento Barkley nos describe su postura ante la situación en la que se encuentra la concepción del TDAH y sus subtipos en la actualidad y cuáles son los planteamientos que se presentan con respecto a la revisión del TDAH que se va a incluir en el nuevo manual de diagnóstico DSM-V que está previsto que se publique en la primavera del 2013. 

Barkley cuestiona en este documento que tanto los subtipos "inatento" como "hiperactivo", en realidad sean formas del mismo tipo de TDAH, en donde esta síntomatología predominante sería debido a que el resto de los síntomas estarían igualmente presentes pero en una intensidad menor. Por tanto, sólo existiría el tipo "combinado" que recogería todas las características del TDAH (atención, hiperactividad, impulsividad, aspectos afectivos y conductuales) pero donde uno de los síntomas sobresaldría especialmente frente a los demás.

Es importante recalcar que toda la información que el autor revela en este video, no debe ser tomada de forma literal, pues está descrita en base a la información recogida de la experiencia clínica y por ello es fundamental tener en cuenta este contexto. Los perfiles que aquí se describen, son perfiles con unas características particulares y en ningún caso se pueden generalizar. La evolución y el cuadro de síntomas del TDAH depende de la presencia de los síntomas, la severidad de éstos, la aparición o no de trastornos asociados, el contexto del efectado (escolar, social y familiar) y el tipo de intervención que se lleva a cabo con el niño/a. Todos estos elementos son los que determinan el curso, la evolución y el pronóstico del TDAH.

                                                   

A pesar de que la incidencia de trastornos asociados al TDAH (trastornos de conducta, TOD, trastornos de personailidad, trastornos afectivos...) es alta, cada perfil de TDAH y sus características particulares (respuesta conductual, afectiva, trastornos asociados, características de personalidad) viene determinado por aspectos biológicos, educacionales, de personalidad y el abordaje o la intervención que se se esté llevando a cabo y no debido "exclusivamente" a un determinismo biológico o únicamente causado por el propio trastorno.  

Es cierto, que a pesar de la alta prevalencia del diagnóstico y a que la sociedad está más concienciada y sensibilizada ante este trastorno (debido a que cuenta con mucha más información acerca de qué es el TDAH y cómo se manifiesta), cada vez se detectan y se sospecha de más casos de TDAH en las escuelas y en las familias. Pero la realidad es que a día de hoy se siguen cometiendo muchos errores diagnósticos, especialmente de sobrediagnóstico de este trastorno. Por tanto, hay que hacer hincapié en que es un trastorno que requiere de una extensa y exhaustiva valoración y evaluación en todos campos (médico, académico, social y familiar.) Y sólo realizando una buena valoración podemos tener la garantía de que estamos ante un diagnóstico correcto, y no ante una mala estimación o un error de diagnóstico.

Un diagnóstico acertado y un buen abordaje incial es fundamental a la hora de elegir la mejor intervención tanto médica como psicoterapéutica para cada caso.

 

Dr Russell Barkley - Plantea dudas acerca de los subtipos de TDAH

Actualmente tenemos los tipos inatento o hiperactivo y el nuevo DSM V los abandonará. Están contaminándose el uno al otro, ya que sólo hay un tipo de TDAH en la población humana.

Y todo lo que se ha hecho es valorar el grado de severidad de un único trastorno. Así que estamos luchando para conseguir realizar subgrupos de personas con TDAH, lo cuál sería más útil clínicamente de lo que es el DSM-IV, ya que el DSM-IV es inútil.

Y uno de los criterios  es concluyente. ¿Tiene el TDAH un trastorno de conducta o no lo tiene? Los europeos han hecho esto durante décadas. En el continente norte Americano, veíamos el trastorno de conducta como una comorbilidad. Ahora estamos buscando criterios para realizar subgrupos.  

Porque, como ven, los niños que tienen trastornos de conducta, difieren de los niños con TDAH sin trastorno de conducta en muchos, muchos aspectos. Así que mucho estamos llegando a valorar la posibilidad de que este conjunto de niños que tienen ambos desórdenes sea una única forma de TDAH.

Porque ambos trastornos son más severos. Ambos trastornos comienzan antes. Ambos trastornos son mucho más persistentes. Y la combinación de ambos trastornos predecirán subsiguientes dificultades en relación con el comportamiento social como adultos.  Y lo que es mas importante, estos individuos tienen un gran riesgo de padecer psicopatías. Uno de cada cinco de estos niños es un psicópata en potencia. Un niño al que falta sentido de la culpabildiad, empatía y remordimiento, un niño que es un depredador. El TDAH no contribuye a la psicopatía, pero el TDAH con trastorno de conducta es el mejor predictor  de la psicopatía, que nosotros  conozcamos.

Así que en el futuro podríamos estar hacienda la misma distinction que tienen los europeos, y es que cuando el trastorno de conducta y el TDAH van juntos tenemos un trastorno extraordinariamente virulento. En caso de que no estén familiariazados se trata de la aparición de mentiras, robos, luchas, de aprovecharse de los otros niños de un modo instrumental. Es violar los derechos de otras personas para su propio beneficio y se manifiesta pronto en forma de mentira, robo, y lucha, aunque otros síntomas se irán desarrollando posteriormente.

El tipo hiperactivo de TDAH nunca existió porque el 90% de los casos van juntos y se convierten en combinados en 3 años. E incluso si no llegan al punto de combinados están a un síntoma o dos de distancia de serlo y les llamamos tipo combinado en el umbral pero no son un tipo diferente.

Así que si tomamos estos dos grupos de niños que en realidad son variaciones del Viejo grupo de tipo combinado de TDAH, son el 95% de los niños los que están en este grupo.

Hay un pequeño grupo que se queda fuera, que son los puramente oposicionistas, que nunca tuvieron TDAH, que superarán su TOD normalmente en 2 a 4 años y su TDAH  se irá. ¿Por qué están ahí? Porque sus padres confunden TOD con TDAH y refieren síntomas de TDAH cuando en realidad no los tiene. Pero el TOD es un trastorno relativamente benigno, a menos que vaya con TDAH, en cuyo caso es un trastorno altamente persistente.

En realidad lo que ha pasado en las pasadas décadas con estos niños inatentos, era que la mayoría eran de tipo combinado. Y crecieron y perdieron su hiperactividad  en el camino, como ya dije y como resultado llegan a una adolescencia, especialmente cuando son adultos en que no hay suficiente hiperactividad para permanecer en un tipo combinado nunca más. Y los clínicos les colocan en el tipo inatento, cosa que no deberían hacer. Una vez que se es de tipo combinada, se es siempre de tipo combinado.

Pero se puede ver que al menos la mitad de los individuos que se colocan en un grupo inatento simplemente superan su hiperactividad y ahí está el grupo de niños que están a uno o dos síntomas de ser tipo combinado? pero son de tipo combinado igualmente. Son una versión suave de ese tipo.

Pero entre un 30% y un 50% de los niños que hoy día llamamos inatentos tienen un trastorno diferente. Los investigadores les llaman tipo combinado (TC). Son alrededor del 30-50% de todos los niños inatentos y ahora creemos que es un trastorno único cualitativamente.

El debate ahora es si es un tipo separado de TDAH, cosa en la que estoy en desacuerdo, o si es un tipo de trastorno diferente cualitativamente, cosa en la que estoy de acuerdo.

¿Por qué lo veo como un trastorno diferente? Primero porque los síntomas son opuestos al TDAH y no los verás en ningún lado en el DSM , pero son síntomas muy concluyentes con respecto a los de tipo combinado, ya que estos niños también tienen problemas de atención pero no hay donde ponerlos debido a que el TDAH es el único trastorno de atención que hay en el DSM, asi que se ven arrastrados al grupo de TDAH aunque no tengan síntomas en común con ellos.

Estos individuos tienen un problema para procesar la información que los niños con TDAH no tienen. Estos niños tienen problemas para focalizar la atención, elegir lo que es importante.