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Articulo realizado por: Carlos E. Orellana Ayala (Neuropediatra)

El TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad e impulsividad) es de alta prevalencia en la infancia.  Se estima que de 3 a 7% de los niños en edad escolar y 2% de los adultos presentan TDAH y cuadros asociados (comorbilidades).  El tratamiento del TDAH incluye modificaciones ambientales en casa y en el colegio (o centro de trabajo), apoyos psicopedagógicos y psicológicos, y apoyos farmacológicos.  

Los fármacos más frecuentemente utilizados en el tratamiento incluyen los Psicoestimulantes y la Atomoxetina.  El perfil de efectos adversos es prácticamente parecido aun cuando los mecanismos de acción son diferentes.  No todos los niños o adolescentes tratados con fármacos por el TDAH presentan efectos adversos, sin embargo cuando esto ocurre es necesario buscar la forma de minimizarlos o eliminarlos considerando que el tratamiento deberá mantenerse por largo tiempo.

Los avances en el diseño y fabricación de medicamentos han permitido disponer en la actualidad de fármacos más eficaces, de acción corta y acción prolongada, las presentaciones son en tabletas o cápsulas aunque ya se hacen algunas investigaciones de presentaciones en forma líquida. También se dispone de presentaciones que hacen predominar las formas dextrógiras sobre las levógiras en los derivados anfetamínicos (esto se refiere a la disposición de la molécula, es decir forma L o D) disminuyendo o eliminando los efectos adversos y abriendo la posibilidad del uso en otras entidades neuropsiquiátricas y neurológicas.  

Los fármacos más utilizados en el tratamiento del TDAH están siendo explorados en otros posibles usos (tics, enuresis, trastorno depresivo mayor, manifestaciones neuropsiquiátricas como secuela del trauma craneoencefálico, Parkinson y cuadros relacionados, trastorno depresivo mayor, en las manifestaciones neuropsiquiátricas de algunos pacientes con cáncer, etc.)                                                                      

Es importante indicar que en la mayor parte de los pacientes tratados con psicoestimulantes o Atomoxetina la tolerancia al medicamento es muy buena y la tasa de respuesta es de alrededor del 70-80%; la mayoría de efectos adversos son transitorios (Aagard, 2011) y muestran tendencia a desaparecer en pocos días o semanas de tomarlos.

Disminución del apetito

Este efecto se observa con frecuencia en niños y adolescentes tratados con psicoestimulantes o con Atomoxetina. Preocupa cuando provoca pérdida de peso mayor de 5%, en esos casos demanda la intervención profesional.  

Generalmente lo que ocurre es una disminución del apetito mientras están bajo el efecto del medicamento para tener una recuperación del mismo hacia el final de la tarde, unos pocos niños pueden permanecer inapetentes por todo el día. Algunas medidas que podemos tomar son las siguientes:

1. Asegurarse que ha desayunado bien antes de tomar la medicación. El desayuno debe ser un tiempo de comida adecuadamente planificado y es necesario que aporte del 25 al 30% de los requerimientos calóricos diarios de los niños. Debe ser variado, agradable a la vista, el olfato y el sabor dado que a esas horas muchos niños están inapetentes.
2. Preparar meriendas escolares pequeñas pero muy nutritivas. Rollitos de jamón con queso, mini-emparedados, mini-pizzas, trocitos de queso, etc. pueden ser una alternativa en la que comiendo una pequeña cantidad se reciban muchos nutrientes y de buena calidad.  Es importante recordarles tomar agua.
3. Disminuir la dosis del medicamento en fin de semana.  La conducta denominada "weekend free" o sea fin de semanas sin medicación no es recomendable, pero si se puede optar por utilizar una dosis un poco menor a la que se utiliza durante la semana.
4. Regular las dosis de la medicación evitando, a menos que sean absolutamente necesarias, las dosis muy altas o altas de los mismos.  Es decir utilizarlos en la dosis en la que obtenemos respuestas satisfactorias sin pretender resolver toda la problemática a base de dosis altas de la medicación (algunas veces solo producen efectos adversos sin aportar mayores beneficios que una dosis apropiada al peso del niño).
5. Cambiar medicamentos de acción prolongada a acción corta o viceversa, o cambiar fármaco.
6. Pueden agregarse al tratamiento estimulantes del apetito o Zinc (que ya de por si es muy pobre en las dieta).  
7. Tanto peso como talla deben ser monitorizados en los niños medicados por TDAH (y en todos los niños, en general).  Es importante llevar una curva para ambas mediciones y verificar que el crecimiento sigue un determinado carril y que guarda las proporciones esperadas para su edad y sexo.

El tema del impacto de la medicación psicoestimulante en la ganancia en talla ha sido muy discutido e investigado.  Algunos estudios han indicado que no  existe tal impacto con el uso prolongado de los medicamentos (Zachor, 2006; Bierdeman J, 2010)

Variaciones del ritmo cardíaco o la tensión arterial

Es recomendable que se disponga de evaluación de la frecuencia cardíaca y tensión arterial (presión arterial) antes de iniciar el tratamiento farmacológico. En relación a si hay necesidad de disponer de estudios electrocardiográficos no hay acuerdo universal, aunque la Academia Americana de Pediatría no lo considera un estudio indispensable.  Se considera necesario realizar estudios en aquellos pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular (Aparicio, 2011). La conclusión básica es que debe de disponerse el tiempo para realizar una historia clínica detallada y examen físico completo como herramientas fundamentales en la valoración de los pacientes con TDAH (Thomas, 2011).

Al inicio del tratamiento puede haber un incremento de ligero a moderado de la frecuencia cardíaca en unos pocos niños, también pueden ocurrir muy ligeros aumentos de la tensión arterial. Estos suelen resolver en pocos días y no requieren mayor valoración o intervención profesional. 

En las visitas de seguimiento debe chequearse tanto la frecuencia cardíaca como la tensión arterial. Los casos de incrementos importantes en la tensión arterial son muy pocos, en el tiempo que llevo de ejercicio profesional solamente he encontrado dos chicos en quienes ocurrió este problema, uno de ellos resolvió disminuyendo la dosis y el otro retirando la medicación. Es importante decir que son fenómenos muy poco frecuentes.

Labilidad emocional

Esto se refiere a inestabilidad emocional.  Puede manifestarse como variaciones en el estado del humor o la presencia de signos relacionados con depresión o ansiedad.  Puede verse en la introducción de los fármacos y desaparecer en poco tiempo, pero cuando esta labilidad es muy marcada debe hacer pensar en otras posibilidades diagnósticas o en la intolerancia a los fármacos.

El riesgo se disminuye aumentando la dosis lentamente, especialmente si se trata de Atomoxetina. Es importante mencionar que en algunos casos de pacientes con labilidad emocional, el tratamiento tiende a compensarles, esto probablemente como resultado de mejorar una de las funciones ejecutivas, a la que por cierto ponemos poca atención: la autorregulación del afecto.

En caso de estos problemas lo que se recomienda es introducir lentamente la medicación, mantenerlos por largo tiempo en una misma dosis antes de intentar un incremento o cambiar el medicamento por otro.  En unos pocos casos es necesario retirar el fármaco.

Malestar abdominal alto (epigastralgia)

Esto se observa más con la Atomoxetina que con los psicoestimulantes.  En el caso de la Atomoxetina es importante tomar en cuenta que nunca debe tomarse con estómago vacío, es decir que debe de comer siempre antes de tomar la dosis que corresponda.  Si la comida se acompaña de un poco de alimentos con grasas entonces se disminuye el riesgo de presentar este problema.   La epigastralgia es menos frecuente con los psicoestimulantes pero puede ocurrir.

Sugerencias:

• Comer siempre antes de tomar la medicación, especialmente en el caso de la Atomoxetina.
• En caso de necesidad puede administrarse temporalmente un inhibidor de bomba de protones (lanzoprazole, omeprazole, etc.) o ranitidina, debe tomarse en cuenta que no se disponen de estudios en relación a si afectan o no la absorción de la medicación para el TDAH.
• Disminuir la dosis si es necesario.  Generalmente no es un cuadro que obligue a considerar retirar el medicamento.

Rebote

El rebote es un fenómeno poco frecuente pero es necesario identificarlo.  Se refiere a un deterioro marcado de la conducta en cuanto termina el efecto del medicamento, los niños se observan más hiperactivos, impulsivos, hablan sin parar, mucho más de lo que ocurría cuando no utilizaban el fármaco.  Es importante distinguir el rebote de un retorno a la conducta basal, sucede porque los padres o profesores puedan acostumbrarse al patrón de conducta desplegado mientras está con el efecto del fármaco y que retorna a su estado basal en cuanto este termina. 

Algunos llaman rebote al deterioro de la conducta en cuanto inicia el efecto del medicamento, esto en realidad no es lo que se conceptualiza como rebote, sin embargo merece atención porque nos puede indicar varias cosas: que el niño no tolera el medicamento, que la dosis es muy alta, que el tipo de fármaco no es el conveniente, que el diagnóstico probablemente no es el correcto, etc.

Frente a esto es importante poder implementar alguna de las siguientes intervenciones:

• Ajustar la dosis adecuadamente al peso.  Si está bien ajustada entonces puede disminuirse gradualmente hasta que no se observen estas alteraciones
• Utilizar medicaciones de acción prolongada en lugar de las de acción corta.
• Suspender la medicación y buscar otras alternativas de intervención.

Cefalea

Ocurre, generalmente, desde el momento en el que comienza el efecto del fármaco.  Treinta a cuarenta minutos después de haber ingerido el medicamento el niño se queja de dolor de cabeza constante, opresivo, que no se acompaña de otras manifestaciones. No suele ser un dolor discapacitante pero si molesto.  Suelen ocurrir al inicio del tratamiento o al inicio de nuevas dosis, es muy raro que ocurra cuando ya se lleva tiempo tomando el fármaco.

Puede tomarse cualquiera de las siguientes medidas:

• El uso de analgésicos no alivia del todo el dolor, solamente lo disminuye, y tampoco es conveniente utilizarlos a diario.
• Verificar que no hay ningún otro cuadro intercurrente (gripes, sinusitis, otras infecciones o procesos inflamatorios, etc.)
• Disminuir la dosis hasta el punto en donde no se observe el efecto pero que se mantengan los efectos positivos.
• Sustituir el medicamento por otro y si persiste y es lo suficientemente molesto, entonces retirar la medicación y buscar otras alternativas de intervención.

Tics

Los tics se observan de manera transitoria en muchos niños, en el caso de los varones de 5 a 18% y en el caso de las mujeres de 1 a 11% (Zahner, 1988).  La frecuencia con la que historia de tics transitorios puede encontrarse en pacientes con TDAH en una proporción más alta que en la población general. La edad en la que estos cuadros se presentan con mayor frecuencia es entre los 7 y los 11 años, edades a las cuales ocurre, mayoritariamente, el inicio del tratamiento para el TDAH (Pidsosny, 2006).

Entidades que cursan con Trastornos crónicos por tics como el caso del Síndrome de Guilles de Tourette pueden acompañarse en el 50% de los casos de TDAH (Allen, 2005).

Se ha indicado que el tratamiento con psicoestimulantes puede exacerbar un trastorno por tics pero hay que tener en cuenta que no sea una situación de relación temporal (es decir que no sea consecuencia sino una simple asociación en el tiempo) y no relación de causalidad, Gadow (Gadow, 1999) estudió a una población de niños con trastorno por tics quienes fueron tratados con psicoestimulantes sin encontrar exacerbación de los tics en estos pacientes, resultados similares alcanzaron en otro estudio más reciente realizado por Stein in colaboradores (Stein, 2003).

Una revisión del 2006 publicada por Pydsony (Pydsony, 2006) presenta una revisión de diversos artículos relacionados con el tema y nos permite verificar como a lo largo del tiempo la relación de tics y psicoestimulantes no es posible establecer.

En el caso de la Atomoxetina se han publicado reportes de mejoría de los tics cuando se utiliza como tratamiento para el TDAH.

Sugerencias:

• Investigar el cuadro para determinar si no hay relación de los Tics de reciente aparición o exacerbación con infecciones faringoamigdalinas por estreptococos.
• Investigar historia familiar de tics.
• Determinar si el cuadro de tics no muestra los criterios diagnósticos del Síndrome de Guilles de Tourette.
• Considerar el uso de Atomoxetina como tratamiento.

Insomnio

Generalmente esta manifestación, que suele ser un insomnio de conciliación (se dificulta conciliar el sueño), está asociada con administración de dosis muy tarde en el día o dosis de acción prolongada.  Puede ocurrir hasta en un 20% de los casos tratados con psicoestimulantes, en muchos casos es un efecto transitorio pero al que debe prestarse atención particular considerando que si no se duerme bien y el tiempo suficiente, no se funciona bien y al día siguiente las manifestaciones de inatención-hiperactividad-impulsividad pueden incrementarse a pesar de estar recibiendo el tratamiento farmacológico.

La Atomoxetina puede provocar somnolencia cuando se introduce, el efecto suele desaparecer en una a tres semanas. 

Sugerencias:

• Evitar el uso de benzodiacepinas o antihistamínicos para ayudar a conciliar el sueño.
• Disponer de una historia del patrón de sueño antes de iniciar el tratamiento.
• Valorar la dosis de medicamento que se está recibiendo y el horario en el que se recibe.  Las presentaciones de acción corta no deben ser administradas en altas horas de la tarde y las presentaciones de acción prolongada deben tomarse lo más temprano posible por la mañana (después de haber desayunado)

CONCLUSIÓN: los fármacos juegan un papel muy importante en el tratamiento de los pacientes diagnosticados con TDAH.  Su selección juiciosa y la administración en dosis apropiadas y horarios apropiados ayudan a la mejor tolerancia de los mismos.  Cuando aparecen efectos adversos es importante buscar las estrategias que los disminuyan o hagan desaparecer a fin de aprovechar todas las ventajas que nos ofrecen los apoyos farmacológicos en el tratamiento de los niños y adolescentes con TDAH.

Es importante que tanto padres como colegio estén alertas a observar los efectos positivos y los efectos negativos de la medicación, esta orientación permitirá a los profesionales de la medicina hacer los ajustes correspondientes de la dosis, seleccionar el fármaco más apropiado o la presentación que corresponda. 

Articulo realizado por: Carlos E. Orellana Ayala (Neuropediatra)

BIBLIOGRAFÍA

Aagard L, Hansen EH.  The occurrence of adverse drug reactions reported for attention deficit hyperactivity disrder medications in the pediatric population.  Neuropsychiatric Diseases Treatment 2011; 7: 729-744.

Allen AJ, et al.  Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders.  Neurology 2005; 65: 1941-1949.

Aparicio R, et al.  ¿Es preciso realizer un electrocardiograma en todos los niños con TDAH previo al tratamiento con psicoestimulantes?    Revista de Pediatría de Atención Primaria 2011; 13: 629-640.

Biederman J, et al.  A Naturalistic 10-Year Prospective Study of Height and Weight in Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Grow Up: Sex and Treatment effects.  The Journal of Pediatrics 2010: 157: 635-640.e.1

Gadow KG, et al.  Long-term Methylphenidate therapy in children with comorbid ADHD and Chronic multiple tic disorder.  Archives of General Psychiatry 1999; 56: 330-336.

Pydsosny I, Virani A.  Pediatric psychopharmacology update: psychostimulants and tics ?past, present and future.  Journal of Canadian Academy of Child and Adolescents Psychiatry 2006; 15: 84-86.

Thomas PE, et al.  Impact of the American Heart Association Scientific Statement on screening electrocardiogramns and stimulant medications.  Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 2011; 165: 166-70.

Zachor DA, et al.  Effects of long-term psychoestimulant medication on growth of children with ADHD.  Research in Developmental Disabilities 2006; 27: 162-174.