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Carlos E. Orellana Ayala, neuropediatra.

Con alguna frecuencia nos topamos con expresiones como `el TDAH no existe`, `en un invento reciente`, `lo han inventado los médicos y psicólogos`, etc. No puedo evitar sentir mucha pena por esas personas y a la vez sentirme dolido por el gran daño que producen al desbaratar las luchas que cotidianamente realizan muchísimas familias por salir adelante cuando uno de sus miembros presenta TDAH. Gran bien harían a la humanidad quedándose callados y ocupando su tiempo en investigar, indagar más y tomar toda la evidencia científica que se ha ido acumulando a lo largo de muchos años y que nos demuestran que el TDAH es tan real como real es el esfuerzo y deseo de sacar adelante a nuestros hijos o alumnos que lo presentan.

¿QUIÉNES NIEGAN LA REALIDAD DEL TDAH?

Los dejo organizados en tres grupos:

CONOCER LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO TDAH ES UN BUEN ARGUMENTO.

Como ocurre con muchos otros temas, conocer la historia nos permite ver el proceso evolutivo de lo acontecimientos o los conceptos y verificar que ha habido detrás de todo el proceso una constante argumentación científica validada por la experiencia. Vamos a dar un paseo por el tiempo para conocer la historia del TDAH.

Año 1798, Escocia, Gran Bretaña.

El médico Alexander Crichton realizó una descripción de una condición de algo muy parecido a lo que actualmente llamamos TDAH. Le llamó `Mental Restlessness` (agitación o inquietud mental). Dos características resaltaba Crichton:

1. Inquietud
2. Incapacidad para atender a algo por tiempo adecuado y con constancia en la realización de las tareas.

Esto se registra en sus escritos que luego dieron origen al libro `An inquiry into the nature and origin of mental derangement` en la que aborda distintos aspectos relacionados con la mente humana y cuestiones patológicas de la misma.
Crichton es considerado uno de los padres de la psicología moderna y es exponente de la génesis de la psiquiatría.

¿Quién fue Alexander Crichton?

Nació en Edimburgo en el año 1763 y estudio medicina en la Universidad de Leiden de la que se graduó en el año 1785. Luego continuó su formación en Alemania. Este tiempo de permanencia en ese país deja una huella kantiana en Crichton (Matusevich D, 2015).

En 1792 vuelve a Inglaterra y después de la traducción al inglés un libro de fisiología de Blumenbach: `An Essay on Generation` y un tiempo después escribe su libre `An inquiry into the nature and origin of mental derangement`.

Después de un tiempo de ejercicio en la Gran Bretaña se traslada en 1804 a Rusia en donde permanece hasta 1819 ejerciendo como médico de la familia real. Destacó por su intervención en la epidemia de cólera que afectó el sudoeste ruso.
Falleció en Kent el 4 de junio de 1856.

1845, Heinrich Hoffmann.

Aún cuando Hoffman era psiquiatra, su trabajo en relación al TDAH no es científico sino literario. Sin duda los conocimientos médicos de Hoffman influyeron en sus relatos.

En 1845 escribe una colección de cuentos titulado `Der Struwwelpeter` (Pedro el Melenas) que al parecer era un regalo de cumpleaños para el primero de sus hijos; Hoffman buscaba un libro de cuentos para su hijo pero al no encontrar algo que le dejara satisfecho decidió comprar un cuaderno de dibujo y hacer él mismo la historia y sus dibujos. El libro al final resultó en un éxito de ventas y fue traducido a varios idiomas habiendo tenido repetida ediciones.

Hoffmann describe las dificultades de `Felipe el Nervioso`:

`Phil, para, deja de actuar como un gusano. La mesa no es un lugar para retorcerse.` Así habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no en broma. La madre frunce el ceño y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo, él hará lo que quiera a cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá sobre la silla. `Phil, estos retortijones, yo no los voy a aguantar.`

Hoffman describe un patrón conductual que podemos observarse en niños con conducta dispersa, hiperactiva e impulsiva. Esto, aunque en un tono literario, lleva la descripción detallada de un médico psiquiatra que muy probablemente observó y trató a muchos niños con patrones conductuales similares.

1902, George Still

Still, pediatra inglés, publicó en The Lancet un artículo en el que describe el patrón conductual de 43 niños que había observado y que presentaban las siguientes características:

- Falta de atención
- Búsqueda de gratificación inmediata y poco control voluntario para inhibir su búsqueda
- Poca preocupación por la consecuencia de sus acciones
- La conducta no estaba vinculada a patrones de crianza

Denominó a este cuadro `Defecto del Control Moral`.

George F. Still es el primer profesor de pediatría del Reino Unido, su trabajo fue presentado como una serie de conferencias impartidas el 4, 6 y 11 de marzo de 1902 en el Real Colegio de Médicos de Londres.

Dos cuestiones son importantes de señalar en el estudio de Still:

1. La descripción de los casos que realiza
2. La desvinculación de la conducta de cuestiones relacionadas con el ambiente o la crianza.

Del concepto de Disfunción Cerebral Mínima los años 60`s.

El año 1917, casi al final de la devastadora Primera Guerra Mundial, se inicia en Europa la Epidemia de Encefalitis Letárgica. La enfermedad fue descrita por el neurólogo Constantin von Economo, la causa se desconocía y hoy se sospecha que podía ser autoinmune en relación con una especie mutada de estreptococo. La película Despertares que relata la historia de un hospital con varios casos de pacientes con secuelas de Encefalitis Letárgica, relata la historia del Dr. Óliver Sacks quien utilizada L-dopa en el tratamiento con resultado exitosos pero temporales; el papel fue interpretado por Robin Williams en tanto Robert de Niro interpretó, de manera magistral, el papel de uno de los pacientes.

Algunos niños afectados presentaron un patrón de conducta hiperactivo, impulsivo e inatento asociado a otras manifestaciones. Se sospechó entonces que la lesión cerebral podría explicar este patrón conductual, sin embargo, había niños que manifestaban conducta similar, pero sin lesión cerebral. Surgió entonces la sospecha de que pudiese ser debido a una `lesión cerebral mínima` que posteriormente cambió a `disfunción cerebral mínima`. Esta explicación persistió por los siguientes años, cada vez con menos respaldo, pero logrando aparecer en publicaciones o conversaciones profesionales incluso más allá de los años 80`s.

A esta disfunción cerebral mínima se atribuía algunas manifestaciones observadas:

- Dificultades en el aprendizaje
- Bajo rendimiento en la memoria
- Dificultades en la motricidad y coordinación
- Alteraciones en el desarrollo del lenguaje
- Impulsividad y labilidad emocional
- Otros.

La explicación post-encefalítica centrada en la posibilidad de un daño cerebral o disfunción cerebral secundaria fue cuestionado por primera vez en 1932 por los médicos alemanes Franz Kramer y Hans Pollnow quienes hicieron ver que algunos niños con la `hiperkinesis` no mostraban las manifestaciones físicas que se observaban en los niños de cuadros post-encefalitis (Lange K, et al 2010). Los casos descritos por Kramer y Pollnow eran muy similares a los que hoy describimos con TDAH. Consideraron al cuadro como `hiperkinesis de la infancia` dado que observaron tendencia a mejorar en el tiempo pero sin dejar de mencionar implicaciones futuras, incluso en la vida adulta.

En los años 40`s se obtuvieron las primeras evidencias del efecto de ciertos fármacos en la conducta hiperactiva-inatenta y en la mejoría del rendimiento académico, esto se atribuye al pediatra-neurólogo Charles Bradley.

A partir de los años 50`s se consideró a la hiperactividad como el síntoma-signo principal, la inatención pasa a segundo plano. Esto dio paso a un nuevo concepto: `Síndrome Hipercinético`. Se inicia la separación definitiva de la `Disfunción Cerebral Mínima`.

En el año 1957 el Metilfenidato está disponible para su prescripción y compra (la FDA lo aprobó n 1955), más de medio siglo después sigue siendo el fármaco más utilizado en el tratamiento del TDAH. No es, entonces, un fármaco nuevo si tomamos en cuenta que Leandro Panizzon lo sintetizó el 1944.

Stella Chess utiliza a principios de los años 60`s el término `Síndrome del Niño Hiperactivo` considerándolo como un problema de base ambiental causado por fallas en la paternidad. Sus aportes contribuyeron a replantear las causas posibles del patrón de conducta que observaban en algunos niños. Esto iba en su línea de pensamiento e investigación: si el temperamento de los niños era innato o dependía de las influencias del ambiente y la crianza (el debate nature versus nurture que aparece en otros contextos también).

La primera edición del DSM no incluyó ninguna descripción, esto no ocurre sino hasta la segunda edición, el DSM-II como `Reacción Hiperkinética de la Infancia`. Esto fue un logro de las publicaciones e investigaciones de Leo Eisenberg y Mike Rutter.

Las investigaciones de Virginia Douglas en la década de los 70`s devolvió el enfoque hacia la `atención`. Ella resaltó las dificultades en atención sostenida y el control de impulsos, los resultados de sus investigaciones determinaron el enfoque del DSM-III.

El DSM-III introdujo el término `Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad`. En 1987 el DSM-III-R le denominó Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, dejaba de un lado la posibilidad del diagnóstico para aquellos que presentaban inatención sin hiperactividad e impulsividad, es decir que no significó un progreso.

¿Qué ha pasado en los últimos años?

1992: la Organización Mundial de la Salud publicó el CIE-10 que reconoce al Trastorno de la Actividad y la Atención como una entidad clínica y lo incluye dentro de los Trastornos del Comportamiento y de las Emociones de comienzo en la infancia y la adolescencia, subgrupo de Trastornos Hipercinéticos.

1994: publicación del DSM-IV

2000: publicación del DSM-IV-TR

Se reconoce el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad e Impulsividad y se definen tres subtipos:
a) Inatento
b) Hiperactivo-impulsivo
c) Combinado (inatento, hiperactivo e impulsivo)
Los criterios quedan menor definidos y una serie de instrumentos de apoyo al diagnóstico se elaboran a partir de los mismos.

2013: publicación del DSM-5

Cambia el número de criterios necesarios para el diagnóstico en adultos (algo necesario considerando la persistencia de los signos-síntomas en el tiempo), la edad de inicio de los síntomas se cambia de los 7 a los 12 años como dado de la historia, las manifestaciones pueden experimentar mejoría e incluso desaparecer en determinadas circunstancias del ambiente y elimina los subtipos dejando las posibilidades en: presentación combinada, presentación con predominio de la inatención y presentación con predominio de la hiperactividad/impulsividad.
Mantiene, básicamente, los criterios del DSM-IV.

2018: mayo. Esperamos para esta fecha la entrada en vigencia de la Nueva Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-11). Comentaremos en otra oportunidad sobre el enfoque que da al Déficit de Atención con Hiperactividad e Impulsividad este nuevo manual.

CONCLUSIÓN

El TDAH es un concepto que ha venido evolucionando a lo largo de casi dos siglos. La segunda parte del siglo XX permitió identificar de mejor forma a las personas que lo presentan a partir de disponer de investigaciones más sólidas y criterios mejor definidos.

Conocer la historia es importante y en este caso nos muestra toda la elaboración científica que ha llevado lo que hoy conocemos como TDAH.

BIBLIOGRAFÍA
ITE, España. http://www.ite.educacion.es/formacion/materiales/186/cd/m1/evolucin_histrica_del_concepto_tdah.html

Lange K, Reichi S, Lange KM, Tucha L, Tucha O. The history of attention deficit hiperactivity disorder. Attention Deficit Hyperactivity Disorders 2010; 2 (4): 241-255.

Matusevich D. La pasión de Alexander Crichton.
Asclepio, revista de historia de la Medicina y de la Ciencia: 2015; 67(2): 107-117.
Lange KW, Reichl S, Lange KM, Tucha L, Tucha O. The history of attention déficit hyperactivity disorder. ADHD 2010: 2; 241-255.